Comment traiter les troubles du système vestibulaire?

 

Un peu d’anatomie…

Lorsqu’on parle de troubles du système vestibulaire, on doit d’abord comprendre comment fonctionne l’oreille humaine. L’oreille proprement dite se subdivise en trois parties distinctes : l’oreille externe, la moyenne et l’interne. L’oreille externe est celle constituée du méat acoustique externe et de la partie du conduit menant à la membrane tympanique. L’oreille moyenne est celle où se situent les trois osselets : le marteau, l’enclume et l’étrier. Le tympan la sépare de l’oreille externe; alors que les fenêtres ronde et ovale la limite de l’oreille interne.

Cette dernière est celle qui nous intéressera plus particulièrement. Il s’y trouve les deux systèmes constituants de l’oreille les plus importants : le système cochléaire et le système vestibulaire. Le premier étant celui où les différentes variétés de sons sont transformées d’un influx mécanique à un influx électrique transmissible via le nerf cochléaire au cortex. Le système vestibulaire, quant à lui, est le « siège » de l’équilibre du corps humain.

Trois systèmes distincts permettent à chaque être humain de percevoir sa position dans l’espace de même que l’ensemble des différents mouvements affectant son corps. Ils sont : le système proprioceptif, le système visuel et le système vestibulaire. Bien évidemment, ces systèmes fonctionnent de concert afin de préserver notre équilibre. La proprioception se définit comme tout influx nerveux permettant au système nerveux central de localiser et d’analyser la position et le mouvement d’une articulation dans l’espace. Le système visuel est celui permettant de voir ce qui nous entoure, mais également de percevoir où nous nous trouvons par rapport à cet environnement. Finalement, le système vestibulaire est celui dont nous parlerons ici.

Le système vestibulaire se trouve au niveau de l’oreille interne à l’intérieur d’une paroi osseuse creusée à même l’os temporal, le labyrinthe osseux. La partie de l’os temporal en question se nomme « le rocher ». C’est la partie d’os du corps humain ayant la plus grande densité, donc la plus grande résistance aux fractures. Le labyrinthe osseux de l’os temporal renferme le labyrinthe membraneux qui, à sont tour, contient les systèmes vestibulaire et cochléaire. Le tout baigne dans un liquide. Il est donc tout à fait légitime d’affirmer que le système vestibulaire siège au sein d’une forteresse protectrice.

Le système vestibulaire est composé de l’utricule et du saccule ainsi que des canaux semi-circulaires. L’utricule et le saccule sont deux petites chambres à l’intérieur desquelles se trouve une paroi extrêmement innervée et recouverte d’otolites, de minuscules cristaux de carbonates de calcium. La paroi de l’utricule est orientée davantage horizontalement; alors que celle du saccule est davantage verticale.

Les canaux semi-circulaires sont au nombre de trois : un antérieur, un postérieur et un horizontal. Le canal antérieur est orienté à 45 degré vers l’avant par rapport à un plan sagittal. Le postérieur est quant à lui orienté à 45 degrés vers l’arrière, toujours par rapport au plan sagittal. Le canal horizontal, lui, se trouve à environ 30 degrés sous l’horizontale. Les canaux sont tous à 90 degré l’un par rapport à l’autre. L’une des extrémités de chacun des canaux est bloquée par une membrane détectant les accélérations angulaires de la tête.

Toute information perçue par les systèmes vestibulaire et cochléaire voyage vers le cortex grâce à la 8ème paire de nerfs crâniens, le nerf vestibulo-cochléaire. À l’intérieur de l’oreille interne, ce dernier est d’abord subdivisé en deux parties distinctes se regroupant très rapidement dès leur sortie du labyrinthe osseux.

 

Comment ça fonctionne?

Deux réflexes bien importants sont régis par le système vestibulaire : le réflexe vestibulo spinal (RVS) et le réflexe vestibulo-occulaire (RVO). Le premier sert à rééquilibrer le corps dans l’espace de même qu’à réorienter la tête sur le corps afin de maintenir les yeux le plus à niveau possible. Il est contrôlé par les saccules et utricules. Le second est sous la gouverne des canaux semi-circulaires. Il permet principalement de maintenir le regard fixe lors des mouvements d’accélérations angulaires de la tête.

C’est de ce dernier dont nous nous servons pour déterminer le type de lésion à laquelle nous faisons face en pratique. Lors d’un déséquilibre du RVO, nous pouvons observer un nystagmus : soit un mouvement involontaire des yeux dans une direction spécifique à la lésion en présence.

 

Et quand ça se dérègle?

Les pathologies affectant le système vestibulaire se subdivise en deux grandes catégories. On retrouve d’une part les VPPB; et d’autre part les hypo fonctions.

Les VPPB

Les VPPB ou Vertiges Paroxystiques Positionnels Bénins sont causés par la migration des otolites, normalement adhérents aux parois de l’utricule, dans l’un des canaux semi-circulaires. La présence d’otolites dans un des canaux y modifie grandement le mouvement du liquide s’y trouvant, ce qui engendre une modification de la perception du mouvement d’accélération angulaire perçu par le diaphragme sensitif de ce canal. Normalement, les canaux semi-circulaires fonctionnent en paires : antérieur droit/postérieur gauche, antérieur gauche/postérieur droit, horizontal droit/gauche.

En présence d’un VPPB, l’analyse corticale de l’accélération angulaire de la tête révèle un problème, ce qui crée en partie la sensation de vertige et les nausées. En plus, le RVO (contrôle réflexe du mouvement des yeux par la perception d’accélération angulaire au niveau des canaux semi-circulaires) entraîne un mouvement anormal des yeux : nystagmus. Ce dernier amplifie la sensation de vertige et les nausées ressenties par le patient.

La direction du nystagmus observée est spécifique au canal atteint. Autrement dit, le thérapeute déterminera le canal affecté par la manœuvre de provocation la plus symptomatique, mais aussi et grandement par la direction du nystagmus (un nystagmus horizonto-rotatoire géotropique ipsilatéral sera observée à la manœuvre de Dix-Hallpike ou d’inclinaison latérale en présence d’un VPPB du canal postérieur.

Les hypo fonctions

Les hypo fonctions vestibulaires unilatérales sont la conséquence observable d’une multitude de pathologies pouvant affecter le système vestibulaire. Ce dernier, au repos, envoie de l’information au cerveau à une fréquence d’environ 90hz. Cette fréquence est modulable en fonction des mouvements de la tête (une rotation vers la droite entraîne une augmentation de la fréquence au niveau du système vestibulaire droit; alors qu’elle diminue celle du système vestibulaire gauche).

Quand une hypo fonction unilatérale affecte le système vestibulaire, la perception du mouvement en est grandement altérée, car la modulation de même que la fréquence de base en sont modifiées. Notre cerveau se retrouve ici encore « confus ». La personne affectée rapporte une sensation d’étourdissement.

Les pathologies pouvant affecter le système vestibulaire sont :

• Contusion labyrinthique : Contusion/inflammation de l’ensemble du contenu du labyrinthe osseux. Peut donc entraîner des symptômes autant auditif (bourdonnements, tinitus, surdité) que vestibulaire (étourdissement, sensation de tête légère);

• Fracture temporale : Le rocher où se trouve le labyrinthe osseux est l’os le plus dense du corps humain, donc celui étant le moins susceptible de se fracturer. Conséquemment, on observe souvent une contusion labyrinthique et même un VPPB concomitant à la fracture, puisque le choc à la tête devra être puissant.

• Syndrome de Ménière : Trouble dégénératif apparaissant par crises, dont les symptômes sont cumulatifs. Entraîne des troubles autant auditifs que vestibulaires (acouphènes, vertiges rotatoires et hypoacousie unilatérale).

• Neuronite : Inflammation infectieuse de la portion vestibulaire du nerf vestibulo-cochléaire. Pas de symptômes auditifs.

• Labyrinthite : Inflammation infectieuse de l’ensemble du contenu du labyrinthe osseux. Il y a donc présence de pertes d’audition.

• Tumeur : Masse tumorale affectant les régions corticales impliquées dans le contrôle et l’analyse de l’équilibre ou bien le long du trajet du nerf vestibulo-cochléaire.

 

Traitement

Les traitements des pathologies affectant le système vestibulaire sont inévitablement tout aussi variés que le sont les pathologies elles-mêmes. Il est parfois possible de traiter le problème en soi (ex. : VPPB); alors que d’autres fois le problème est insolvable. On doit alors employer tous moyens de le compenser (ex. : hypo fonction unilatérale vestibulaire).

Le traitement des VPPB varie en fonction du ou des canaux impliqués. Le principe demeure toutefois toujours le même : faire migrer les otolites à l’intérieur du canal impliqué, en direction de son extrémité libre, afin de les ramener dans l’utricule.

En présence d’un VPPB n’impliquant qu’un canal, il ne suffit que de bouger la tête et le corps de la personne dans l’espace de manière à provoquer la migration maximale des otolites. Autrement dit, il est primordial d’orienter le canal impliqué dans le même plan que celui de la gravité.

En présence d’un VPPB pour lequel plus d’un canal est impliqué, la situation devient évidemment plus complexe. D’abord, s’il s’avère possible de corriger les deux canaux à la fois (ex. : deux VPPB antérieures), mieux vaut employer cette manœuvre. Sinon, corriger le canal le plus symptomatique en premier lieu et corriger le suivant après un délai de 24 heures et ainsi de suite. Ce délai permettra aux otolites relocalisés dans l’utricule de mieux adhérer à ses parois et donc d’amoindrir les risques de provoquer leur re-migration dans le canal dont on a solutionné le problème le jour précédent.

Après la correction d’un VPPB, quelques conseils d’usage doivent être prodigués au patient :

• Ne pas s’allonger pour une période de 48 heures, car la position de décubitus pourrait provoquer la re-migration des otolites;

• Une sensation de tête légère dans les 48 heures suivant la manœuvre est tout à fait normale. Elle est engendrée par une modification temporaire de la perception d’orientation spatiale par l’utricule.

• La manœuvre d’auto traitement enseignée au patient devra être quotidiennement exécutée pour le reste de la vie. Les taux de récidives avoisinent les 90% après 5 ans si la personne n’exécute pas la manœuvre.

En présence d’une hypo fonction vestibulaire, les traitements offerts en physiothérapie sont extrêmement variés. L’objectif ultime est de compenser l’hypo fonction en présence par une multitude d’exercices. D’abord, il est primordial d’améliorer l’équilibre du patient dans l’ensemble des situations où ce dernier fait défaut (tandem, unipodal, pieds collés, surface instable, yeux ouverts/fermés, avec/sans mouvements de la tête/corps, avec attention sur autre tâche, etc.).

L’hypo fonction en soi peut être partiellement améliorée par deux différents exercices que l’on appelle X1 et X2. Ces derniers visent à faire des patients des « athlètes du système vestibulaire » afin qu’il ne ressente les symptômes que lors de situation limites (ex. : manège, tourner sur soi-même quelques tours). Le niveau auquel on poussera les exercices sera évidemment fonction du patient.

X1 : le patient est assis/debout/tandem/unipodal/etc. et fixe du regard une cible située sur un mur à environ 3 mètres devant lui. Tout en gardant son regard sur la cible, il tourne la tête de gauche à droite à une vitesse maximale lui permettant de conserver une image claire de la cible. Progresser de 3 x 30 sec/jour à 5 x 2 min/jour. Il sera normal de se sentir étourdi, d’avoir la tête légère pour 20-30 minutes après l’exercice. L’intensité des symptômes post-exercices guidera la progression.

X2 : le patient est assis/debout/tandem/unipodal/etc. et fixe du regard une cible tenue dans la main. Il tourne toujours la tête de gauche à droite à la vitesse maximale permise, mais tout en déplaçant sa main du côté opposé à celui de la tête. L’excursion oculaire nécessaire sera ainsi supérieure et à une plus grande vitesse. La progression se fait ici de la même façon que pour le X1.

Une hypo fonction vestibulaire se compense/s’améliore, mais ne se traite pas. Le patient aura toujours cette hypo fonction, mais n’en ressentira plus les symptômes.

 

Conclusion

Retenez que chaque patient est différent, donc chaque traitement sera différent. La pire situation demeurera un patient ayant une diminution de la sensibilité au niveau des pieds et des troubles de la vue, jumelé à un trouble vestibulaire (ex. : une personne diabétique ayant un VPPB). Les troubles vestibulaires sont plus fréquents à mesure que les gens vieillissent. Ainsi, la prévention des chutes est primordiale, surtout chez la personne âgée pour qui les risques de fractures sont souvent supérieurs.